DISFUNÇÃO PATELOFEMORAL.

Causas, Sintomas e Tratamento.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Patologias patelofemorais relacionadas

Historicamente, o diagnóstico diferencial das patologias patelofemorais (PF) tem sido infestado por certa confusão. Em uma tentativa de identificar mais claramente as estruturas anatômicas envolvidas e as alterações biomecânicas, vários sistemas de classificação tem sido propostos. Essas classificações incluem diretrizes para intervenções com base nos comprometimentos e limitações funcionais.

Instabilidade patelofemoral

A instabilidade inclui subluxação ou luxação em um episódio único ou recorrente. Pode haver um ângulo-Q anormal, uma má formação da articulação do joelho (sulco raso ou côndilo femoral lateral chato), patela alta, retináciulo lateral encurtado e estabilizadores mediais inadequados. Em geral, a instabilidade é no sentido lateral.

Dor patelofemoral com desalinhamento ou disfunção biomecanica

Esse tipo de dor inclui comprometimentos que causam um aumento do ângulo-Q funcional como uma anteversão femoral, torção lateral da tíbia, geno valgo ou hiperpronação do pé.

Pode haver um retináculo lateral encurtado, vasto medial fraco, déficits neuromusculares do quadril, ligamento patelofemoral incompetente, patela alta, patela baixa ou displasia da tróclea femoral.

Há em geral um trajeto patelar anormal e pode haver um disparo discordante do músculo quadríceps femoral.

Dor patelofemoral sem desalinhamento

A dor patelofemoral sem desalinhamento inclui muitas sub categorias de lesões que causam dor nessa região:

• Lesões de tecidos moles

As lesões incluem a síndrome da plica, síndrome do corpo adiposo, tendinite, síndrome do atrito da banda iliotibial e bursite.

• Encurtamento do retináculo medial e lateral (síndrome de pressão patelar)

Há um aumento na pressão de contato da patela dentro do sulco troclear

• Osteocondrite dissecante da patela ou tróclea femoral

Resultam em dor na parte de trás da patela que piora ao agachar-se, inclinar-se para frente, deambular e descer degraus. O joelho pode falsear ou ficar bloqueado.

• Condromalácia patelar traumática

Ocorre o amolecimento e fissura da superfície cartilaginosa da patela. As causas da degeneração podem incluir trauma, cirurgia, sobrecarga prolongada ou repetida e ausência de cargas normais, como ocorre durante períodos prolongados de imobilização.

• Osteoartrite patelofemoral

Pode ter um surgimento espontâneo ou após um trauma. É diagnosticada por alterações radiográficas.

• Apofisite

A doença de Osgood-Schlatter (apofisite de tração da tuberosidade da tíbia) e a síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite de tração do polo inferior da patela) ocorrem durante a adolescência por causa do uso excessivo durante o crescimento rápido. São condições autolimitantes.

• Patela bipartida sintomática

• Trauma

Inclui ruptura de tendão, fratura, contusão e dano na cartilagem articular que resultam em: inflamação, edema, limitação da mobilidade e dor com disfunção sempre que se contrai o músculo quadríceps, como ao subir escadas, agachar e fazer uma extensão de joelho resistida.

Etiologia dos sintomas

• Fatores locais

Incluem estruturas em torno da própria articulação do joelho, como: coxim adiposo infrapatelar, ligamentos, tendões do quadríceps, retináculo medial, lateral e osso subcondral. Os sintomas podem ser provocados por mecânica defeituosa. A marcha e o agachamento aumentam a sobrecarga na articulação patelofemoral.

• Fatores distais

Fatores originados nos pés incluem um pé em rotação lateral durante o apoio relaxado, eversão do retropé no contato do calcanhar, eversão atrasada ou prolongada do retropé durante a caminhada e a corrida e aumento da mobilidade da porção média do pé.

• Fatores proximais

Fatores originados na região do quadril incluem cinemática alterada com aumento da adução e rotação medial do quadril durante tarefas específicas, como correr e atividades que envolvem apenas um membro durante o agachamento, salto e aterrissagem. Podem estar associadas à fraqueza dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril.

Comprometimentos comuns, limitações e restrições

Comprometimentos estruturais e funcionais

• Dor na região retropatelar (parte de trás da patela)
• Dor ao longo do tendão da patela ou nos coxins adiposos subpatelares por causa de irritação
• Crepitação, edema ou bloqueio patelar
• Alinhamento alterado do membro inferior (colapso em valgo) que ocorre durante atividades de apoio de peso, como subir e descer escadas e agachar.
• Fraqueza da musculatura abdutora ou rotadora lateral do quadril e/ou dos músculos extensores.
• Fraqueza, inibição ou inadequação no recrutamento do Vasto Medial.
• Diminuição da flexibilidade do tensor da fáscia lata, isquiotibiais, quadríceps ou músculo gastrocnêmio e sóleo.
• Retináculo medial excessivamente alongado.
• Restrições no retináculo lateral ou da banda iliotibial.
• Diminuição do deslisamento medial ou inclinação medial patelar.
• Pé pronado.

Há um número substancial de estudos que encontraram uma cinemática alterada no membro inferior e/ou déficits de força do quadril (especialmente mulheres) com do patelofemoral. No geral os achados da maioria dos estudos tem revelado maior adução e/ou rotação medial do quadril nesses pacientes. A diminuição da força dos extensores, rotadores laterais e/ou abdutores do quadril também tem sido identificada nas pessoas com dor patelofemoral.

Porém os resultados dos estudos não são conclusivos e definitivos. Alguns estudos não encontraram relação do aumento na adução do quadril e/ou cinemática alterada durante descida de escadas com dor patelar.

É importante ressaltar que não existe relação de causa e efeito na disfunção patelar, mas sim associações entre as alterações mecânicas e desempenho muscular do quadril com os sinais e sintomas da disfunção patelofemoral. Por isso a importância da avaliação minuciosa e individualizada de cada paciente.

Limitações nas atividades e restrições à participação

• Desempenho limitado das AVD básicas como resultado da dor ou mau controle do joelho (colapso em valgo).
• Limitações na mobilidade funcional devido à dor (Redução na habilidade de sentar e levantar de uma cadeira ou entrar e sair de um carro, subir e descer escadas, andar, saltar, correr).
• Inabilidade de manter posturas sentadas em flexão do joelho.

TRATAMENTO

• Fase de proteção

Quando os sintomas forem agudos, tratar como qualquer problema articular agudo: modalidades fisioterapeuticas, repouso, mobilização suave e exercícios isométricos intermitentes em posições que não provoquem dor. 

A dor e o derrame articular iníbem o músculo quadríceps femoral, sendo importante reduzir as forças irritadoras. A imobilização da patela com órtese ou fita adesiva pode diminuir a carga sobre a articulação e aliviar a irritação.

• Fase de movimento controlado e retorno a função

Quando os sinais de inflamação não estiverem mais presentes, o tratamento é dirigido para a correção ou modificação das forças biomecanicas que podem estar contribuindo para o comprometimento. Como não há fator único, é importante desenvolver intervenções que abordem os comprometimentos específicos do paciente.

O tratamento durante as fases da reabilitação de movimento controlado e retorno a função costumam enfatizar:

• Aumento da força.
• Controle dinâmico e mobilidade indolor de joelho e quadril.
• Modificação de estratégias de movimentos anormais.
• Melhora da estabilidade de pelve e tronco.
• Equilíbrio e habilidades funcionais.

Educação do paciente

Como as cargas no final da amplitude e as posturas prolongadas tendem a piorar os sintomas, é importante instruir o paciente a evitar algumas atividades até que se restabeleça a força muscular e o controle corporal sem sintomas:

• Minimizar ou evitar subir e descer escadas durante a fase aguda.
• Não sentar com os joelhos excessivamente flexionados por muito tempo.

Aumentar a flexibilidade dos tecidos limitadores

Identificar as estruturas que possam estar contribuindo para a má mecânica e estabelecer um programa de alongamento. Os músculos gastrocnêmio, sóleo, quadríceps femoral, isquiotibiais e tensor da fáscia lata têm sido identificados como músculos envolvidos em pacientes com disfunção patelofemoral.

Como restrições ligadas à inserção da banda iliotibial e do retináculo lateral podem contribuir para a diminuição da mobilidade patelar e um trajeto defeituoso, técnicas específicas de mobilização patelar devem ser feitas, como por exemplo: Deslizamento medial da patela; Inclinação medial da patela e Bandagem patelar.

Melhorar o desempenho muscular e o controle neuromuscular

Várias influências biomecânicas podem estar causando ou perpetuando os sintomas. É preciso verificar as deficiências de força, resistência à fadiga e o controle dos extensores do joelho e musculatura do quadril (extensores, rotadores laterais e abdutores) assim como as deficiências na estabilidade do tronco e pelve.

Porém, nem todos os pacientes com sintomas patelofemorais se beneficiam dos mesmos exercícios. Por isso é essencial que o fisioterapeuta faça uma abordagem específica para cada paciente.

Ênfase no músculo vasto medial

Embora não seja possível isolar a contração do músculo vasto medial, é aceito que a linha de tração desse componente do quadríceps influi no trajeto da patela, sendo assim, deve ser feito um esforço no sentido de desenvolver a percepção da sua contração durante a atividade muscular do quadríceps. Então deve-se aplicar estímulos táteis sobre o ventre muscular e/ou estimulação elétrica para estimular a sua ativação.

Exercícios sem apoio de peso (cadeia aberta)

Há controvérsia com respeito às forças de compressão patelofemoral nos exercícios de cadeia aberta. O tipo de resistência (constante, variável ou isocinética) impõe diferentes demandas ao quadríceps em diferentes amplitudes. A força vinda do tendão do quadríceps e tendão patelar e a área de contato patelar também variam ao longo da ADM. Portanto a carga na superfície articular da patela é variável.

Há pouco ou nenhum contato patelar com o sulco troclear entre 0° e 15° de flexão, de modo que a dor sentida nessa faixa deve ser proveniente da irritação nos corpos adiposos patelares ou tecido sinovial. Uma tensão maior sobre a patela ocorre com 60° e as maiores cargas compressivas, com 75°, de modo que a dor pode ser provocada quando o torque máximo vinda da força resistiva é aplicado nessas amplitudes. O local onde se localiza a patologia afeta o local na amplitude em que o paciente sente dor.

Ao examinar o paciente, a amplitude na qual a dor é sentida seja observada e aws cargas que causam dor naquela amplitude sejam evitadas.

Exercícios isométricos intermitentes do quadríceps em posições que não provoquem dor

Como o local de irritação varia entre os pacientes, fazer a contração do quadríceps em posições indolores, de modo a assegurar uma carga não destrutiva.

Exercícios isométricos intermitentes do quadríceps com elevação da perna estendida

Fazer o paciente executar exercícios de elevação da perna estendida (EPE) em decúbito dorsal ou sentado com pernas estendidas para focar o controle do quadriceps.

Progressão dos exercícios isométricos resistidos

Iniciar isométricos em múltiplos ângulos contra resistência em extensão de joelho em posições indolores conforme tolerado pelo paciente. Durante os isométricos dos extensores dos joelhos, o paciente resistir simultaneamente a rotação lateral da tíbia para otimizar a ativação do vasto medial.

Extensão terminal em arco curto

Iniciar com o paciente em decúbito dorsal e joelho flexionado cerca de 20° (figura 21.23 . Se o movimento não causar dor, uma leve resistência é aplicada ao joelho.

O fortalecimento no final da extensão treina o músculo para a função no ponto onde este é menos eficiente e onde há mínima compressão patelar.

OBS: Se houver irritação no revestimento sinovial ou bursa suprapatelar, a extensão do joelho poderá ser dolorosa e deverá ser evitada até que a dor diminua.

Exercícios com apoio de peso (cadeia fechada)

A progressão para cadeia fechada é crucial para:

• Reduzir os sintomas patelofemorais 
• Aumentar o desempenho muscular e o controle dinâmico do joelho, quadril e tronco
• Melhorar o controle/tempo de resposta neuromuscular
• Melhorar o equilíbrio

Precaução: como ocorrem maiores cargas compressivas na patela quando o joelho está flexionado além de 60° durante apoio de peso, os exercícios flexionando além desse ângulo podem provocar sintomas. É importante ser cuidadoso para progredir além de 60°. 

Recomendações para exercícios em cadeia fechada:

• Se o apoio de peso for doloroso, iniciar com exercícios de apoio de peso parcial. Progredir conforme a tolerância do paciente.
• O paciente deverá fazer repetições até que os sintomas ou a perda de controle comecem a surgir. É importante não forçar além desse ponto para evitar uma posição biomecânica errada ou perda de controle.
• Iniciar a extensão terminal do joelho contra resistência leve em bipedestação para treinar o controle do joelho na amplitude final (figura 21.26)
• Introduzir cedo mini agachamentos bilaterais, progredindo para unilaterais, que podem ser úteis para melhorar o trajeto patelar, sempre quando tolerado (fig. 21.27). Certificar-se que o joelho esteja alinhado sobre os dedos durante o agachamento.
• Progredir os exercícios dinâmicos adicionando deslizamentos em pé na parede com apoio nas duas pernas, depois em uma perna só, avanços longos e subidas e descidas de degraus de frente, costas e laterais. Acrescentar resistência elástica para aumentar o desafio.
• Combinar treinamento de equilíbrio e agilidade com exercícios de fortalecimento.
• Incluir treinamento pliométrico para pessoas que desejam retornar a atividades de alta demanda, caso não haja recidivas dos sintomas.

Atividades funcionais

Praticar atividades funcionais simuladas e exercícios especificos para a tarefa sem os sintomas, de modo a preparar o paciente ao retorno às atividades desejadas. Se ocorrer alinhamento anormal do membro inferior, apesar da melhora na força e resistência muscular, integrar reeducação do movimento aos exercícios específicos para a atividade de modo a reforçar as estratégias de movimento apropriadas.

Modificar as sobrecargas biomecânicas

Avaliar a mecânica do membro inferior e modificar qualquer alinhamento defeituoso. Se o paciente exibir pronação excessiva do pé, uma órtese para o pé pode reduzir as cargas no joelho e diminuir a dor patelofemoral.